La cartella clinica raccoglie gli esami oggettivi, l'anamnesi del paziente e le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La sua compilazione deve essere tempestiva e deve essere conforme alla realtà; un'aggiunta successiva di dati e una sua modificazione sono punibili giuridicamente.
La persona malata ha il diritto di vedere la propria cartella clinica, anche durante il suo ricovero, o a chiederne una copia una volta dimesso. Ogni Azienda, ASL o ASP stabilisce il costo della copia, così come le modalità per richiederla ed i tempi di rilascio.
Possono chiedere o ritirare la copia di una cartella clinica:
- la persona direttamente interessata, se la persona è minorenne o interdetta, la cartella deve essere rilasciata al genitore o al tutore legale;
- altra persona che abbia una delega scritta da parte dell’interessato;
- gli eredi legittimi, con riserva per determinate notizie dichiaratamente indicate come riservate dall'interessato;
- i medici che la richiedono, per scopo scientifico o statistico, devono riceverne una copia con l'esclusione dei dati personali dell'assistito o con l’obbligo di mantenere l’anonimato dell'interessato se questo ha dato il consenso al trattamento dei suoi dati anche a questi fini;
- l’Autorità giudiziaria, gli enti previdenziali, il Servizio Sanitario Nazionale, limitatamente alle notizie di competenza;
- chiunque vi abbia interesse per la tutela di situazioni giuridicamente rilevanti.
Proprio per l'importanza delle informazioni contenute nella cartella clinica, queste devono essere chiare, leggibili e complete (esami effettuati, diagnosi, terapie, e qualsiasi altra documentazione riguardante l'assistito)
L'assistito o un suo delegato può accertarsi che la cartella clinica sia completa ed ha diritto a pretendere tutta la documentazione che è stata prodotta, perché è uno strumento formidabile per poter individuare elementi circa la responsabilità professionale del personale medico ed infermieristico.
I dati, le informazioni, della cartella clinica sono dati sensibili e personali, non pubblici. L'assistito, generalmente, esprime il suo consenso all’ingresso nella struttura sanitaria, leggendo e firmando un modulo per il trattamento delle informazioni all'interno della struttura sanitaria e per gli obblighi di legge. Nel caso l'ammalato non sia in condizioni di decidere, il consenso, per lui, può darlo un parente più prossimo o un tutore legale. Il consenso non è necessario in caso imminente pericolo di vita. Rifiutando di dare il consenso, la struttura non può fornire trattamenti sanitari se l'assistito non versa in pericolo di vita.
Le cartelle cliniche ed i referti medici devono essere conservati nella struttura ospedaliera, per un minimo di 20 anni. Tra le motivazioni di tale norma vi è la garanzia della "certezza del diritto" e l’importanza vitale di tale tipo di documentazione, anche per eventuali studi futuri.
- La responsabilità della corretta gestione e conservazione della cartella clinica è del Direttore dell'unità operativa complessa e passa alla Direzione Sanitaria nel momento in cui la cartella clinica è archiviata.
- La cartella è un atto pubblico, ogni alterazione, incompletezza costituisce reato (falso materiale, art.476 cod.penale).
- La perdita di tale documentazione configura una responsabilità grave da parte dell’amministrazione ospedaliera.
- L’illegittima divulgazione del suo contenuto può condurre ad un ordine penale oltre al risarcimento.
- In caso di alterazione o incompletezza nei contenuti, che sia evidente e dimostrabile, il responsabile può essere denunciato per il reato di falso ideologico.
- Se, in attesa del rilascio, si sospetta che la documentazione possa essere alterata per coprire una responsabilità del personale ospedaliero (ad esempio nel caso di un presunto errore diagnostico o terapeutico) si può chiedere il sequestro della cartella clinica alle sopraccitate autorità competenti, motivando accuratamente.
Gli operatori sanitari, quindi, sono tenuti a:
- compilare la cartella quotidianamente;
- rendere possibile l"identificazione dei soggetti responsabili, attraverso firme leggibili e timbri;
- raccogliere dal malato e trascrivere tutte le informazioni necessarie a un’anamnesi completa;
- facilitare l"eventuale passaggio del degente ad altra struttura fornendo con rapidità e precisione tutta la documentazione inerente al caso;
- far prendere visione della documentazione al medico di famiglia e ad altri medici in modo che essi possano eventualmente esprimere un parere sulle cure da effettuare.
La cartella clinica deve contenere, ai sensi del D. M. 5/8/1977:
- la diagnosi di entrata;
- le generalità complete del paziente;
- l’anamnesi personale e familiare;
- l’esame obiettivo;
- gli esami di laboratorio e specialistici;
- la diagnosi;
- la terapia;
- gli esiti e i postumi.
Tutta la materia inerente la conservazione è regolata dal DPR 30 settembre 1963 n. 1409 sull"ordinamento degli archivi di stato, dal DPR 128 del 27/3/1969 e soprattutto dalla circolare n. 61 del 19 dicembre 1986 del Ministero della Sanità
Legge n. 241 del 1990 e succ. mod. (Diritto sull’accesso agli atti della pubblica amministrazione)
Secondo quanto previsto dalla legge n. 241 del 1990 e da recenti leggi regionali il paziente ricoverato ha diritto a prendere visione della propria cartella clinica durante la degenza. Lo stesso diritto ha anche il medico di famiglia, il quale dovrebbe essere comunque in stretto collegamento con i medici del reparto e garantire la trasmissione di più informazioni possibili sul paziente (art. 31 dell’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale 1998/2000 - sull’accesso del medico di famiglia in ambiente di ricovero; DPR 128/1969 sul diritto del paziente alla visione della cartella).
Ogni cittadino che è stato ricoverato in una struttura sanitaria ha diritto ad avere tutta la documentazione dopo le dimissioni dall’ospedale. Le amministrazioni sanitarie sono tenute a consegnare copia della cartella clinica entro pochi giorni e a costi ridotti. La quantità di giorni per il rilascio varia a seconda di quanto è previsto nelle carte dei servizi delle singole aziende sanitarie e dalla normativa regionale. Ad ogni modo, non può superare i 30 giorni, come è stabilito al livello nazionale dalla legge n. 241 del 1990 circa l’accesso agli atti amministrativi. Anche per quanto riguarda i costi, essi devono essere ridotti e quindi riferirsi alla sola riproduzione. In molte Regioni è stato stabilito un limite che si aggira sui 20 € (cifra forfettaria che non comprende la riproduzione di radiografie o altri referti per i quali si richiedano strumenti tecnici particolari).
Nel caso di documentazione non duplicabile (ad esempio referti bioptici o vetrini) l’ospedale può pretendere delle garanzie a propria tutela: dalla sottoscrizione di una liberatoria al pagamento di una cauzione in denaro. Qualora ci fosse un ritardo o un rifiuto immotivato nel rilascio della cartella clinica, è possibile formulare una denuncia per omissione di atti d’ufficio ai sensi dell’art. 328 del codice penale.
Anche le case di cura private sono tenute a conservare la documentazione clinica e darne copia al paziente. Infatti, pur non essendo obbligate dalla legge che regola gli atti della Pubblica Amministrazione, sono soggette al DM 5/8/1977 il quale prevede, tra i doveri del direttore sanitario, il rilascio delle copie delle cartelle cliniche ai malati assistiti nella struttura (art. 19).
Vedi anche:
- scienze news
- documenti utili
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