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I rischi dello screening mammografico

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Perché alle donne si parla soltanto dei benefici dello screening mammografico e non degli eventuali effetti nocivi?

Ho visto abbastanza donne morire di cancro al seno e quindi so benissimo che si tratta di una malattia terribile e capisco le motivazioni che spingono a tentare di promuovere la diagnosi precoce e il trattamento curativo.  Ma l'aspetto imperdonabile degli opuscoli è che, nonostante le proteste e le promesse di miglioramento, essi mettono in rilievo soltanto i benefici dello screening mammografico senza menzionare i possibili danni.

Il loro tono rassicurante trasmette la chiara aspettativa che qualsiasi donna razionale e socialmente responsabile accetterà l'invito.

Dovrebbe essere preoccupazione di tutti (non solo delle donne) il fatto che la decisione di sottoporsi ad un esame di screening mammografico trovi la base su informazioni non facilmente accessibili (1).
Il 68 per cento delle donne (BMJ 2006; 332: 538) crede che lo screening addirittura riduca il rischio di avere un tumore del seno (mentre la formazione di un cancro è un evento che non si può prevenire con un esame) e non è al corrente degli aspetti negativi!

Premessa:
▫ Il tumore al seno è una causa di decesso molto meno frequente di quanto si pensi: nella popolazione generale il 3% delle donne muore per questo tumore mentre il rimanente 97% muore per altre cause, prime tra tutte le malattie dell’apparato cardiocircolatorio
▫ Nella donna molto giovane (prima dei 30 anni) il tessuto mammario è più sensibile ai raggi: sottoporsi a mammografie in questa fascia d’età può leggermente aumentare il rischio dell’insorgenza del tumore al seno.
▫ Non esistono al momento prove che un esame mammografico regolare per le donne di età compresa tra 40 - 49 anni riduca la mortalità.
▫ Sotto i 50 anni il tessuto della mammella è generalmente più denso e rende difficile identificare con la mammografia un eventuale tumore. Per questo motivo, da una parte, i tumori al seno possono sfuggire a questa indagine e, dall’altra, le donne vengono frequentemente sottoposte ad ulteriori accertamenti, che, spesso, si rivelano essere dei falsi allarmi (2).

Falsi allarmi

Tra i rischi vi sono falsi sospetti di tumore al seno che, in un secondo momento, si rivelano infondati. Espresso in cifre ciò significa che sull’arco di 10 anni circa 240 donne su 1000 devono sottoporsi a ulteriori esami a causa di un referto sospetto che poi risulta non confermato. Dunque, anche la mammografia ha i suoi limiti.
Il numero dei falsi allarmi è più alto nelle donne più giovani mentre tende a diminuire con l’età.

Vi sono studi che dimostrano che nell’arco di 10 anni (nel caso di esami ad intervalli di due anni) quasi una donna su quattro (il 24%) riceve almeno una volta una diagnosi che si rivela un falso allarme (2).

La ricerca fatta dalla "Cochrane Collaboration" sullo screening mammografico e l’opuscolo alternativo disponibile sul sito http://www.cochrane.dk/ descrivono una situazione diversa da quella apparentemente imperante. Infatti, l'analisi delle prove suggerisce che per ogni 2000 donne invitate allo screening mammografico sull'arco di 10 anni si eviterà ad una sola donna il decesso a causa del cancro al seno mentre 10 donne sane saranno "sovra-diagnosticate" come aventi un cancro al seno. Si stima che questa sovra-diagnosi darà luogo a 6 tumorectomie e a 4 mastectomie in più rispetto al dovuto: risulta inoltre che 200 donne rischieranno danni psicologici importanti relativi all'ansia scatenata dalle ulteriori indagini per le sospette anormalità della mammografia. La percentuale di donne che sopravviverà dopo 10 anni sarà pari al 90.2% se non fa lo screening mammografico mentre sarà del 90.25% se avrà fatto lo screening mammografico. Questa differenza è sufficiente per rischiare l'eventualità di danni significativi?

La diagnosi precoce permette di individuare il tumore nella fase più precoce possibile del suo sviluppo, in modo tale da poter proporre una terapia efficace con tempestività. Però, in alcuni casi succede che la diagnosi precoce anticipi solo la cattiva notizia, senza comportare un vero beneficio in termini di mortalità. Attualmente non è possibile sapere in quale donna la diagnosi precoce avrà un reale vantaggio ed in quale ci sarà solo un’anticipazione della diagnosi.

Senza mammografia, su 1000 donne 6 muoiono per tumore al seno nell’arco di 10 anni. Con lo screening mammografico, nello stesso lasso di tempo, a morire sarebbero 4 donne su 1000. Quattro donne invece di sei, dal punto di vista numerico, rappresentano una riduzione della mortalità del 30%.

Una diagnosi precoce, anche quando non allunga la vita, può permettere un trattamento chirurgico meno invasivo e mutilante e dunque una migliore qualità di vita.
La mammografia può individuare alterazioni pre-tumorali (i cosiddetti tumori “in situ”) che si manifestano abitualmente come piccoli depositi di calcio detti “microcalcificazioni” (visibili unicamente tramite mammografia) e che con il tempo potrebbero anche trasformarsi in tumori maligni veri e propri. Il loro trattamento anticipato può non migliorare il risultato definitivo, ma soltanto anticipare il momento della cura e la relativa preoccupazione.

Su cento tumori che si trovano con la mammografia di screening, dieci non avrebbero provocato alcuna conseguenza.
Ciò significa che la vita di alcune donne è inutilmente sconvolta da una diagnosi di tumore e dalla conseguente terapia. E’ uno dei risvolti negativi dello screening mammografico che emerge da un ampio studio svedese: il «Malmo mammographic screening trial», pubblicato sul British Medical Journal.

Rischio radiazioni

Il rischio legato all’assorbimento di radiazioni (raggi X) durante l’esame mammografico è estremamente basso e diminuisce con l’aumentare dell’età della donna.

I dati statistici confermano un andamento in crescita della quantità di radiazioni ionizzanti assorbita pro capite per scopi medici nei paesi industrializzati: un aumento che ha toccato nel 2006 il 600 per cento rispetto al 1980 e che fa sì che l'esposizione dovuta ad applicazioni mediche sia oggi superiore a quella dovuta alle sorgenti di radioattività naturale.

Il rischio di tumore, secondo gli esperti, cresce con la dose in modo lineare e senza che esista una soglia al di sotto della quale la probabilità è nulla.

Ma come si può quantificare l'aumento del rischio? Secondo la Health Protection Agency britannica una radiografia del torace comporta un rischio aggiuntivo di sviluppare un tumore fatale nel corso della vita di 1 su un milione, mentre per una singola TC del cranio si sale a 1 su 10.000 e se lo stesso esame è fatto all'addome il rischio aggiuntivo è di 1 su 2.000. Per un singolo esame di medicina nucleare come la scintigrafia, poi, il rischio sale a 1 su 500.

Nel complesso, i dati indicano che all'esposizione alle radiazioni per uso medico è imputabile una percentuale di casi di cancro variabile tra l'1 e il 3 per cento di tutti quelli registrati nei paesi industrializzati. Un dato che, secondo gli esperti, rappresenta una stima al ribasso, perché ricavato in base all'esposizione medica dei primi anni novanta, circa sei volte più bassa di quella attuale.
Seppure basso, il rischio di tumore per esposizione alle radiazioni a scopo medico esiste, soprattutto se si considera che gli esami sono spesso ripetuti e questo comporta dosi aggiuntive.

Ministero della Salute: Partendo dai dati ONS (survey 2007 sui dati di attività del 2006, 6° rapporto dell’Osservatorio Nazionale Screening) , ogni anno (per una copertura teorica del 78% e reale del 67% e una adesione del 57-58%) vengono eseguiti circa 1.200.000 mammografie di screening.

Ndr: non viene indicato il numero di radiologi necessari per la refertazione di 1.200.000 mammografie di screening considerando che un unico caso è preso in esame da due radiologici indipendenti (con possibilità di un terzo “arbitro”) e che, nell’ambito del carico di lavoro del radiologo, si dovrebbe inserire il tempo necessario per raccogliere l’anamnesi, eseguire la palpazione delle mammelle, controllare le mammografie e le ecografie eventualmente eseguite in precedenza e portate in visione.

Falsi negativi

Studi dimostrano che una donna su 1000 ha un tumore al seno nonostante la mammografia non riveli nulla di sospetto (2).
Si parla in questi casi di un “risultato falso negativo”. Questo fatto può essere spiegato in diversi modi:
• caratteristiche personali del seno e del tumore: il tessuto, a volte anche in seguito a una terapia ormonale durante e dopo la menopausa, è talmente denso e impermeabile ai raggi che sulla radiografia è difficile riconoscere un tumore;
• i tumori che crescono rapidamente, possono formarsi nel periodo che intercorre tra gli esami biennali. In questi casi si parla di carcinomi d’intervallo -CI-.

Ministero della Salute: la revisione dei radiogrammi relativi ad una donna nella quale sia stata posta diagnosi di cancro di intervallo può essere eseguita utilizzando diverse modalità di revisione utilizzabili sono distinguibili in:
_ modalità cosiddetta “cieca”: la revisione è eseguita mescolando i radiogrammi precedenti i CI con controlli negativi, non riconoscibili come tali, in rapporto 1:4-1:5. In tale modo la revisione si avvicina di più alla condizione in cui potrebbe essere stato commesso l’errore diagnostico, ed è certamente più corretta (e garantista nei confronti del radiologo);
_ modalità parzialmente informata: si sottopongono a revisione i soli CI;
_ modalità completamente informata: viene eseguita la revisione del CI con disponibilità dei
radiogrammi diagnostici per confronto.

Queste due modalità (l’ultima in particolare) purtroppo sono le più seguite, anche in ambito di perizia medico-legale e tendono a sopravvalutare l’eventuale errore diagnostico per la facilità di riconoscere, con “il senno del poi”, alterazioni minime alle quali di fatto nella pratica corrente non si dà importanza.

Il perito (coscientemente in quanto esperto) usa tale strategia per identificare l’errore e favorire l’accusa?

È stato rilevato che tra i costi sostenuti dal SSN quello per l’acquisizione della copertura assicurativa mostra, nel corso degli ultimi anni, un progressivo trend di incremento e rappresenta quindi un aspetto rilevante per la gestione del sistema. Anche se i valori dei premi assicurativi del SSN rispetto ad altri paesi, USA in particolare, sono inferiori, la dinamica incrementale dei premi fa presumere che, per le Aziende sanitarie, il tema delle assicurazioni nei prossimi anni sarà sempre più critico.
Inoltre, il tema dell’assicurazione del rischio sanitario merita un’attenzione particolare per effetto sia dei costi in crescita delle polizze sia perchè la quasi totalità delle Compagnie di assicurazioni ha apportato correttivi alle clausole dei contratti che garantiscono l’assicurato in maniera inadeguata e parziale, con l’assunzione di rischi sempre più contenuti.

Chi desidera leggere come il Ministero voglia affrontare il problema legato al potere contrattuale delle strutture sanitarie rispetto alle Compagnie assicurative lo faccia pure. Sarà facile desumere che fa acqua da tutte le parti: alle Compagnie assicurative interessa il guadagno; non c’è politica italiana seria per frenare l’aumento delle denunce in ambiente sanitario; non si fa nulla contro la Medina difensiva (aumento delle richieste diagnostiche per tutela dello stesso medico).

Partecipasalute ... prima di tutto, secondo Picano, dell'Istituto di fisiologia clinica del CNR di Pisa si dovrebbero evitare gli esami inappropriati, cioè gli accertamenti inutili che rappresentano una frazione tra il 30 e il 50 per cento di tutte le indagini con radiazioni ionizzanti effettuate ogni anno. «Gli esami inappropriati moltiplicano i costi, allungano le liste d'attesa e non migliorano, anzi tendenzialmente peggiorano, la qualità dell'assistenza», sottolinea Picano (Picano 2005). Senza contare l'aspetto più importante, cioè i rischi per la salute.

In altre parole, prima di prescrivere un esame con radiazioni ionizzanti il medico dovrebbe stabilire la sua reale utilità per il paziente, valutando se le informazioni possano essere reperite dai risultati di esami precedenti o attraverso indagini di altro tipo, che non comportino l'uso di radiazioni ionizzanti.

Ma soprattutto occorre che la persona che deve essere sottoposta all'esame sia adeguatamente informata sui rischi che l'indagine proposta comporta e sulla possibilità di esami alternativi ugualmente efficaci. Questo significa che i termini, spesso un pò oscuri, della radiodiagnostica dovrebbero essere tradotti in una forma comprensibile, che renda i pazienti che richiedono gli esami più consapevoli dei rischi oltre che dei benefici. Una possibilità potrebbe essere quella di esprimere la dose corrispondente a un determinato esame come multiplo di quella rilasciata da una comune radiografia del torace e il rischio di cancro come numero di casi aggiuntivi, magari facendo riferimento a rischi che fanno parte della vita quotidiana. «Per esempio si potrebbe dire che fare una TC del torace corrisponde a fare 400 radiografie e comporta un rischio simile a quello di avere un incidente automobilistico guidando per 4.000 chilometri in autostrada», suggerisce Picano, che sottolinea come solo una chiara comunicazione di dosi e rischi possa essere la base di un consenso realmente informato (Picano 2004).

In Ticino sono rimborsate, come in tutta la Svizzera, le mammografie diagnostiche in presenza di un sospetto clinico e le mammografie di diagnosi precoce per le donne con un rischio più elevato di contrarre un tumore al seno. Attualmente non esiste in Ticino un programma di screening del tumore al seno mediante mammografia riconosciuto dalle autorità cantonali. Pertanto la mammografia di diagnosi precoce non è rimborsata dalle Casse Malati. (2)

In questo contesto, dobbiamo ricordarci la descrizione di David Sackett sull'arroganza della medicina preventiva (CMAJ 2002;167:363-4): "La medicina preventiva mostra tutti e tre gli elementi dell'arroganza. Prima di tutto è dogmatica in modo aggressivo, perseguita gli individui senza sintomi dicendo loro che cosa devono fare per restare sani ... In secondo luogo la medicina preventiva è presuntuosa, sicura che gli interventi che adotta faranno in media più bene che male alle persone che li accettano e vi aderiscono. Infine la medicina preventiva è prepotente, attacca le persone che contestano il valore delle sue raccomandazioni."

Ogni individuo ha la sua storia, ogni donna una propria costituzione. In una minoranza di donne sono presenti diversi casi di tumore al seno in famiglia; in tal caso è ovvio eseguire controlli medici e radiologici specifici e più frequenti di quelli raccomandati alla popolazione generale.
Le donne che durante la menopausa assumono per periodi prolungati una terapia ormonale sostitutiva combinata (estrogeni e progestinici) presentano un rischio più alto di ammalarsi di tumore al seno. Anche la diagnosi precoce tramite mammografia può essere più difficoltosa in quanto la terapia ormonale combinata addensa il tessuto del seno e rende dunque più difficile la valutazione delle radiografie.

Proposta
La medicina torni al singolo individuo, unica e meravigliosa entità, ben diversa dal concetto di massa insito nello screening. E poi ... ogni tanto, spegniamo il televisore o quanto meno riflettiamo criticamente su tutto ciò che è stato e che ancora è sottolineato mediaticamente dagli abitanti di Verona.

Bibliografia
1) BMJ 2009;338:b2529| 27 giugno 2009 | Volume 338
http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1317
Iona Heath medico a Londra
2) http://www.ti.ch/DSS/DSP/SezS/UffPVS/pr ... grafia.pdf

Dr. A. Capozzi

Vedi anche:

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